Skuteczna ochrona ubezpieczeniowa powinna obejmować nie tylko realne ryzyka, ale także opiewać na sumy gwarancyjne pozwalające na pokrycie faktycznych szkód, które ubezpieczony może wyrządzić. W opracowaniu przedstawiono analizę sytuacji ubezpieczeniowej pod kątem adekwatności minimalnych sum gwarancyjnych w OC obowiązkowym podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

1. Sumy gwarancyjne od lat się nie zmieniają.

Sumy gwarancyjne w ubezpieczeniu obowiązkowym OC podmiotów wykonujących działalność leczniczą o nieszpitalnym charakterze (m.in. lekarskich praktyk zawodowych) od wielu lat utrzymywane są na niezmienionym poziomie. W przypadku podmiotów leczniczych oraz praktyk zawodowych prowadzonych przez lekarzy sumy te, od 2011 r. do chwili obecnej, wynoszą odpowiednio: 75 000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 350 000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia. Rodzi się w związku z tym pytanie, czy kwoty te są wystarczające dla zapewnienia medykom właściwej ochrony ubezpieczeniowej nie tylko dzisiaj, ale i w przyszłości, gdy realnie zostaną uruchomione?

2. Suma gwarancyjna nie ogranicza finansowych roszczeń pacjenta.

Suma gwarancyjna jest elementem umowy zawieranej przez podmiot wykonujący działalność leczniczą (osobę wykonującą zawód medyczny) z ubezpieczycielem. Wyznacza ona górny próg finansowej odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Pojedyncze roszczenie pacjenta może przy najpoważniejszych szkodach wyczerpać minimalną sumę gwarancyjną dotyczącą jednej szkody, natomiast „kumulacja” kilku większych roszczeń może przekroczyć sumę gwarancyjną na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia. Brakującą kwotę będzie musiał pokryć ubezpieczony podmiot leczniczy lub medyk z własnego majątku.

3. Rośnie liczba i wysokość roszczeń – końca nie widać.

Od kilkunastu lat systematycznie rośnie liczba roszczeń kierowanych przez pacjentów wobec podmiotów leczniczych i osób wykonujących zawody medyczne. Wzrastają również sumy roszczeń pacjentów. Co znacznie istotniejsze, wyraźnie widoczny jest wzrost wysokości należności zasądzanych prawomocnymi wyrokami na rzecz pacjentów. Jeszcze kilkanaście lat temu poważne uszczerbki na zdrowiu pacjentów „wyceniane” były na kwotę kilkudziesięciu tysięcy złotych. W chwili obecnej pojawia się coraz więcej orzeczeń, w których zasądzane na rzecz pacjentów kwoty sięgają kilkuset tysięcy złotych, a w przypadku najpoważniejszych szkód, nierzadko znacznie przekraczają sumę miliona złotych. Nawet w przypadku „mało szkodowych” specjalizacji lekarskich (np. medycyna rodzinna) zdarzały się przypadki szkód pacjentów (nierozpoznany zawał, brak skierowania na pogłębioną diagnostykę przy niejednoznacznych objawach onkologicznych), których skutki finansowe szybko wyczerpywały sumy gwarancyjne z polisy OC, rujnując następnie prywatny budżet podmiotu leczniczego lub lekarza. Podejmowano już próby ustawowego ograniczenia tych kwot, lecz okazały się one nieskuteczne. Nic nie wskazuje na to aby w najbliższej przyszłości ta wzrostowa tendencja uległa wyhamowaniu. Coraz częściej występować więc będą sytuacje w których sumy gwarancyjne nie będą pokrywać zasadzanych należności. Brakujące kwoty wypłacać będą podmioty lecznicze oraz medycy z własnego majątku.

4. Sądy zasądzają należności na rzecz pacjentów po latach od interwencji medycznej.

Obowiązujące terminy przedawnienia roszczeń wynikających ze szkód na życiu i zdrowiu powodują, że często od interwencji medycznej do wystąpienia przez pacjenta na ścieżkę prawną mijają lata. Średni czas takich wystąpień liczony, od momentu udzielania świadczenia zdrowotnego, to około 2,5 roku. W przytłaczającej liczbie przypadków okres rozpoznawania spraw o błędy medyczne przez sądy we wszystkich instancjach to kolejne kilka lat (zdarzają się procesy trwające ponad dekadę). Przy założeniu, że podmiot leczniczy dysponował w 2020 r. minimalną sumą gwarancyjną oraz uwzględniając rosnące sumy zasądzanych należności, istnieje wysokie ryzyko, że nie pokryje ona całości zasadzonego za kilka lat odszkodowania, zadośćuczynienia czy renty. Brakująca kwota obciąży budżet podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

5. Odsetki ustawowe znacznie uszczuplają sumy gwarancyjne.

Mając na uwadze wskazany powyżej długi czas rozpoznawania spraw o błędy medyczne, środowisko medyczne powinno liczyć się z kolejnym ryzykiem finansowym – wysokimi odsetkami naliczanymi od momentu wystąpienia przez pacjenta z roszczeniem. Nie należą do rzadkości sytuacje w których odsetki te zbliżają się do kwoty zasądzonych na rzecz pacjenta należności głównych (odszkodowania czy zadośćuczynienia), a bywa również, że należności te przewyższają. Minimalna suma gwarancyjna w takim przypadku może okazać się niewystarczająca.

6. Profesjonalna pomoc w uzyskaniu odszkodowania na wyciągnięcie ręki.

Na przestrzeni ostatnich lat na rynku pojawiła się ogromna liczba profesjonalnych podmiotów reprezentujących pacjentów w sporach ze środowiskiem medycznym. Oprócz tradycyjnych kancelarii adwokackich i radcowskich specjalizujących się w takich sprawach, jak grzyby po deszczu wyrastają tzw. kancelarie odszkodowawcze. Nie mając obowiązku przestrzegania restrykcyjnych reguł dotyczących reklamowania swej działalności wiążących tradycyjne kancelarie, prowadzą ekspansywną politykę marketingową. Hasła „Miałeś wypadek lub jesteś ofiarą błędu medycznego- zadzwoń” – wypełniają uliczne banery oraz przestrzeń Internetu. Coraz częściej obserwowany jest marketing bezpośredni – przedstawiciele takich podmiotów docierają do pacjentów „uświadamiając” im zasadność roszczeń, o których potencjalni poszkodowani nie zawsze mieli pojęcie. Nasilenie tego typy praktyk może znacząco nadwątlić minimalne sumy gwarancyjne w ubezpieczeniu działalności leczniczej

7. Łatwiej o odszkodowanie – proces karny preludium do sprawy cywilnej.

Pozycja pacjentów występujących z powództwami cywilnymi uległa istotnemu wzmocnieniu po powołaniu w prokuraturach specjalnych działów ds. błędów medycznych. Od momentu ich utworzenia w 2016 r. lawinowo rośnie liczba prowadzonych przez nie spraw (od 3 394 w 2015 r., po 5 678 postępowań w 2017 r.). Pacjent w związku z prowadzonym postępowaniem karnym nie ponosi właściwie żadnych kosztów. Ciężar prowadzenia postępowania dowodowego (przesłuchań świadków, zabezpieczenia dokumentacji medycznej) spoczywa na prokuraturze. Nawet jeśli sprawa karna kończy się umorzeniem z powodu niemożności przypisania winy konkretnemu medykowi, zgromadzony w jej trakcie materiał dowodowy (np. opinie biegłych) może zostać wykorzystany w procesie cywilnym przeciwko placówce medycznej (pozwanej z tytuły tzw. błędu organizacyjnego). Znacząco zwiększa to po stronie pacjenta szansę wygranej, w konsekwencji stanowi kolejny czynnik uszczuplający sumę gwarancyjną z polisy OC.

8. Prawo do zadośćuczynienia nie tylko dla pacjenta – kolejne obciążenie sumy gwarancyjnej.

Główną składową należności zasądzanych na rzecz pacjentów stanowią rosnące sumy zadośćuczynień. Inaczej niż w przypadku odszkodowania rozmiar zadośćuczynienia nie został w przepisach precyzyjne określony. Jego wysokość jest wypadkową wielu czynników, m.in. długotrwałości leczenia i jego uciążliwości, rozmiarów kalectwa, ewentualnego oszpecenia, okresu dochodzenia poszkodowanego do sprawności czy ograniczeń w codziennym funkcjonowaniu. Co istotne, przez lata zadośćuczynienia zasądzane były jedynie na rzecz poszkodowanych pacjentów, zaś na rzecz ich bliskich tylko w przypadku śmierci pacjenta. Dyskusyjne także na gruncie orzecznictwa sądowego było prawo do ubiegania się o zadośćuczynienie przez bliskich ciężko poszkodowanych pacjentów, którzy często przez lata musieli sprawować nad nimi opiekę. W 2018 r. zapadła przełomowa uchwała Sądu Najwyższego przyznająca prawo bliskim poszkodowanego, żyjącego pacjenta do takiego zadośćuczynienia (uchwała składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego z dnia 27 marca 2018 r., sygn. akt III CZP 60/17). Mimo, że inny skład SN zakwestionował dopuszczalność takich roszczeń, to należy brać pod uwagę wysokie prawdopodobieństwo korzystnych dla pacjentów i ich bliskich rozstrzygnięć w kolejnych latach. Konieczności wypłaty takich należności nie tylko na rzecz pacjenta, ale również dla jego rodziny w wysokim stopniu uszczupla sumę gwarancyjną ubezpieczenia OC działalności leczniczej.

9. Koszty opieki prywatnej- znaczące obciążenie sumy gwarancyjnej

Przez wiele lat pacjenci poszkodowani błędami medycznymi ich skutki starali się usuwać w publicznym systemie opieki zdrowotnej. Ubiegając się o odszkodowanie nie mogli kosztów leczenia w publicznych placówkach doliczać do żądanych sum odszkodowań, ponieważ wydatków w tym zakresie faktycznie nie ponosili. W przypadkach w których korzystali ze świadczeń komercyjnych narażali się na zarzut, że wydatki te były zbędne, skoro podlegali ubezpieczeniu społecznemu.. W ostatnich latach sądy dosyć zgodnie przyjmują jednak, że prawa do żądania zwrotu bądź wyłożenia z góry kosztów leczenia nie pozbawia poszkodowanego okoliczność, że korzysta z prywatnego lecznictwa, jeżeli tylko zostanie wykazane, że celowe jest stosowanie takich metod, zabiegów lub środków, które nie wchodzą w zakres leczenia w systemie refundacji lub dostęp do nich jest znacząco utrudniony (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 26 listopada 1991 r., sygn. akt III APr 75/91, OSA 1992, nr 6, poz. 38). Można śmiało zakładać, że w zasądzanych na rzecz pacjentów odszkodowaniach systematycznie będzie rósł udział kosztów opieki prywatnej. To kolejny z czynników wpływających na wzrost przyznawanych pacjentom odszkodowań. Znacząco uszczupli to sumy gwarancyjne z polis OC.

10. Rosnące ceny leków, sprzętu medycznego i świadczeń rehabilitacyjnych zwiększają sumy odszkodowań pomniejszając sumy gwarancyjne.

Rynek apteczny w lutym 2020 roku zanotował sprzedaż na poziomie 3,34 mld zł. Wartość sprzedaży wobec analogicznego okresu 2019 r. wzrosła o 296 mln zł (+9.7 proc.). Stan epidemii również odbił się na cenach medykamentów, powodując ich znaczy wzrost. Jednym z najistotniejszych składników odszkodowania należnemu pacjentowi poszkodowanemu w następstwie interwencji medycznych jest koszt leczenia, na który składają się m.in. wydatki na leki, sprzęt medyczny, opłaty za rehabilitację, etc. Nie ulega wątpliwości, że systematycznie rosnące ceny tych produktów leczniczych, wyrobów medycznych i usług rehabilitacyjnych będą przekładane na wypłacane pacjentom odszkodowania, a to z kolei wpłynie na pomniejszenie sum gwarancyjnych.

11. Częściej zasądzane renty – mocna pozycja zmniejszająca sumę gwarancyjną.

Oprócz odszkodowania i zadośćuczynienia poszkodowany pacjent ma również prawo do ubiegania się o rentę. Renta to tzw. świadczenie okresowe – przyznawane zwykle co miesiąc. Renta wyrównawcza ustalana jest jako różnica pomiędzy tym, co pacjent uzyskiwał przed wystąpieniem skutków błędu medycznego, a tym co uzyskuje z tytułu świadczeń przyznanych po wystąpieniu błędu. Pacjent może ubiegać się także o rentę na zwiększone potrzeby, jeśli skutkiem szkody jest konieczność korzystania z pomocy osób trzecich. Co więcej, nawet prawomocnie zasądzona renta może w przyszłości zostać zwiększona, jeśli potrzeby poszkodowanego pacjenta wzrosną. W praktyce zasądzane dziś renty rozpoczynają się sumę kilkuset złotych miesięcznie, zaś przy poważnych szkodach sięgają kwot kilku tysięcy złotych miesięcznie. Równie istotne jest to, że wielu wypadkach renta będzie wypłacana przez długi okres niepełnosprawności pacjenta (miesiące, lata), czasami do końca jego życia. Nawet jeżeli minimalna suma gwarancyjna wystarczy na pokrycie odszkodowania i zadośćuczynienia, to z pewnością ulegnie wyczerpaniu po dłuższym okresie wypłat dokonywanych przez ubezpieczyciela z tytułu przyznanej pacjentowi renty. Po wyczerpaniu sumy gwarancyjnej obowiązek regulowania comiesięcznych należności będzie spoczywał na sprawcy szkody – placówce medycznej lub osobie wykonującej zawód medyczny.

12. Lekarz chroniony gorzej w miejscu pracy niż za kierownicą samochodu.

Choć teza ta może wydać się prowokacyjna warto porównać minimalne sumy gwarancyjne ubezpieczenia OC lekarskiej praktyki zawodowej z polisą OC posiadacza pojazdu mechanicznego. Przypomnijmy, że w przypadku praktyki lekarskiej (także nieszpitalnych podmiotów leczniczych) polisa ubezpieczenia OC opiewa odpowiednio na sumę 75 000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 350 000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń w roku. Tymczasem polisa obowiązkowego ubezpieczenia samochodu osobowego to sumy gwarancyjne wynoszą: w przypadku szkód na osobie – 1,22 mln euro na jednego poszkodowanego oraz 6,07 mln euro na jedno zdarzenie drogowe, zaś w przypadku szkód w mieniu to 1,22 mln euro w odniesieniu do jednego zdarzenia. Przywołane sumy obrazują przepaść w zakresie ochrony ubezpieczeniowej medyków wykonujących skomplikowane procedury medyczne, których skutkiem może być uszczerbek na życiu i zdrowiu człowieka oraz kierowcy, który w następstwie spowodowania wypadku ponosi odpowiedzialność za szkody osobowe.

Należy pamiętać, że suma gwarancyjna OC działalności leczniczej może zostać w łatwy sposób znacznie podwyższona decyzją ubezpieczonego. Warto w tym zakresie wykazać się przezornością i wziąć pod uwagę przytoczone wyżej argumenty. Skutki dzisiejszego braku przezorności mogą być dotkliwie odczuwalne po latach.

Paweł Strzelec, radca prawny