Rodzaje i zakres dokumentacji medycznej oraz sposoby jej przetwarzania w praktyce lekarskiej

Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną.

Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dokonuje wpisów w dokumentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy.

Dokumentacja medyczna, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej. Zgodnie z ustawą z dnia 19 października 2015 roku o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2015 roku, poz. 1991) dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej lub elektronicznej do 31 grudnia 2017 roku. A zatem lekarze nadal mogą prowadzić dokumentację tylko w wersji papierowej, jednak nie dłużej niż do 31 grudnia 2017 roku.

Dokumentacja indywidualna obejmuje:

dokumentację wewnętrzną w formie:
- historii zdrowia i choroby lub karty noworodka,
- karty obserwacji przebiegu porodu,
dokumentację zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.

Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu.

Historia zdrowia i choroby zawiera:

oznaczenie podmiotu: nazwę i adres wraz z numerem telefonu ,kod identyfikacyjny, numer wpisu do rejestru prowadzonego przez okręgową izbę lekarską, indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej;
oznaczenie pacjenta;
oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej, podpis,
datę dokonania wpisu;
informacje o ogólnym stanie zdrowia, chorobach, problemach zdrowotnych lub urazach pacjenta;
informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych;
ocenę środowiskową.

Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera informacje o przebytych chorobach, chorobach przewlekłych, pobytach w szpitalu, zabiegach lub operacjach, szczepieniach i stosowanych surowicach, uczuleniach i obciążeniach dziedzicznych.

Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera min. dane z wywiadu i badania przedmiotowego, rozpoznanie choroby, informację o zleconych badaniach diagnostycznych ,konsultacjach, zabiegach, produktach leczniczych lub wyrobach medycznych, oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji albo ich opis ,opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy.

Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym dotyczące zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz zagrożenia w środowisku pracy, orzeczeniu o zaliczeniu do stopnia niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem oraz zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania, jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:

oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia,
oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego.

Przechowywanie dokumentacji medycznej
Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez lekarza prowadzącego praktykę.
Dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Lekarz prowadzący praktykę jest zobowiązany do zapewnienia odpowiednich warunków zabezpieczających dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki.
Miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej określa lekarz prowadzący praktykę..
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo upoważnionej w formie oświadczenia pacjenta osoby bliskiej, za pokwitowaniem.
W przypadku wykreślenia praktyki z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą miejsce przechowywania dokumentacji wskazuje ten lekarza prowadzący praktykę.
W przypadku gdy wykreślenie praktyki następuje na skutek naruszenia przez lekarza prowadzącego praktykę przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, okręgowa rada lekarska prowadząca rejestr wzywa w/w lekarza do wskazania miejsca przechowywania dokumentacji w wyznaczonym terminie, a po jego bezskutecznym upływie wskazuje miejsce przechowywania dokumentacji.

Dokumentacja prowadzona przez lekarza wystawiającego recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa.

Lekarz wystawiający recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu. Wykaz może być prowadzony dla wszystkich osób, albo odrębnie dla każdej z nich.
Wykaz, winien być opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza wystawiającego receptę i zawierać:

numer kolejny wpisu,
datę wystawienia recepty,
imię i nazwisko pacjenta, a w przypadku gdy dane te nie są wystarczające do ustalenia jego tożsamości, także datę urodzenia lub numer PESEL pacjenta,
rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
międzynarodową lub własną nazwę leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo rodzajową lub handlową nazwę wyrobu medycznego,
postać, w jakiej lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ma być wydany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci,
dawkę leku lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej dawce,
ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, a w przypadku leku recepturowego – nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które mają być użyte do jego sporządzenia,
sposób dawkowania w przypadku przepisania:
- ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, niezbędnej pacjentowi do maksymalnie 90-dniowego stosowania wyliczonego na podstawie określonego na recepcie sposobu dawkowania,
- leku gotowego dopuszczonego do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który zawiera w swoim składzie środek odurzający lub substancję psychotropową,
- leku recepturowego zawierającego w swoim składzie środek odurzający lub substancję psychotropową.

W przypadku prowadzenia wykazu odrębnie dla każdej z osób, gdy dane, o których mowa pkt 3-9, nie uległy zmianie, kolejne wpisy w tym zakresie można zastąpić adnotacją o kontynuacji leczenia.
W przypadku udostępnienia dokumentacji poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem ,należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.
W przypadku, gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.

Dokumentacja w wersji elektronicznej.
Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej. Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej systemie teleinformatycznym zapewniającym:

zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą, zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji,
stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych,
zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą, zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji,
stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych,
identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF,
eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym,
wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.

W przypadku, gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji. W przypadku wykonania odwzorowania cyfrowego, dokumentacja jest wydawana na życzenie pacjenta albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. Dopuszcza się prowadzenie dokumentacji w sposób określony w przepisach dotychczasowych przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy od dnia wejścia w życie rozporządzenia.